Solicitudes a ESEN

Nombre y Apellidos*

Domicilio*

Municipio*

Edad(al cumpleaños mas cercano)*

No. de Identidad*

Estatura*

Peso*

Sexo*

Ciudadanía*

Estado Civil*

¿Es Zurdo?*

Salario Mensual*

Ocupación Actual*

Detalles del puesto actual*

¿Tiene otras ocupaciones?*

¿El ejercicio de sus ocupaciones supone: Transportarse por vía terrestre, marítima o aérea
Realizar funciones de supervisión en lugares peligrosos
Utilizar herramientas y/o utensilios mecánicos ligeros
Operar equipos y/o maquinarias pesadas
Usar y/o transportar explosivos, materiales inflamables, reactivos
Trabajar en alturas, bajo tierra o bajo el mar

¿Desea cubrir mediante el pago de la sobreprima correspondiente, algún o algunos de los siguientes riesgos especiales que no constituyan su ocupación laboral en sí misma? Práctica de fútbol, baloncesto, béisbol, voleibol, ciclismo, rugby, esquí acuático, deportes de inmersión, pesca en altamar, pesca submarina, polo, rodeo, deportes de combate, espeleología y paracaidismo
Viajar como pasajero o chofer en motocicletas, motonetas o cualquier otro vehículo de motor similar de forma habitual
Manipulación de corriente de alta tensión
Viajar como pasajero o chofer en automóvil, motocicleta o cualquier otro vehículo de carrera
Viajar como miembro de la tripulación de cualquier buque o aeronave

¿Usted se encuentra en alguna de estas situaciones? Presenta alguna incapacidad permanente entre el 10 y el 40% de su capacidad física
Posee más de sesenta y cinco (65) años de edad
Es fumador
ingiere bebidas alcohólicas frecuentemente
es obeso

¿Desea pagar la prima de forma*

¿Tiene Usted algún defecto físico, incapacidad funcional o ha tenido alguna enfermedad grave o accidente? ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente? (En caso afirmativo, dé detalles).*

¿Padece o ha padecido alguna de las siguientes enfermedades? En caso afirmativo, detallar en Observaciones. parálisis
apoplejía
sordera
glaucoma
diabetes
asma cardiaca
respiratorias
paludismo
brucelosis
epilepsia
polineuritis
catarata
tuberculosis
anemia perniciosa
cáncer o tumores
de la piel
del estómago
hepatitis B
temblores
neuropatía
SIDA
hemofilia
nariz
escarlatina
del hígado
del intestino
lupus
mareos
ceguera
sífilis
de la garganta
de los oídos
de los ojos
gota
pleuresía
lepra
convulsiones
enferm. mentales o nerviosas
miopía con más de 10 dioptrías
vesícula biliar (cólicos, cálculos)
enfermedades del corazón
hipertensión arterial
del riñón o vejiga
reumatismo
otras no contempladas aquí.

Observaciones (Cualquier enfermedad o lesión no indicada o cualquier otro detalle de importancia).

¿Tiene otros seguros de vida o de accidentes vigentes? (Indique compañías, riesgos y sumas aseguradas)*

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